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ホーム > 健康・福祉 > 社会福祉・高齢者福祉 > 介護指導班トップページ > 05介護報酬の加算の届出をするには

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更新日：令和4年8月16日

05介護報酬の加算の届出をするには

介護給付費算定関係書類について

  • 新規申請の場合は必ず作成し、申請書類と一緒に提出してください。
  • 提供するサービスの内容によって介護報酬が加算されますが、この場合あらかじめ県への届出が必要です。

提出書類

  • 提出が必要な書類は、下記の（1）～（3）です。
  • （1）は全サービス共通様式ですが、（2）及び（3）はサービス種類ごとに様式が異なりますので御注意ください。
  • （4）は参考資料です。該当する加算等の算定に活用してください。

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

全サービス共通様式介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

（2）介護給付費算定に係る体制等状況表及び添付書類様式

 

No. サービス種類 体制等状況表
1 訪問介護 様式1（ワード：41KB） （出張所用）様式37（ワード：22KB）
2 訪問入浴介護 様式2（ワード：33KB）
3 介護予防訪問入浴介護 様式41（ワード：33KB）
4 訪問看護 様式3（ワード：31KB） （出張所用）様式38（ワード：17KB）
5 介護予防訪問看護
 様式42（ワード：29KB） （出張所用）様式61（ワード：17KB）
6 訪問リハビリテーション 様式4（ワード：29KB） （出張所用）様式39（ワード：20KB）
7 介護予防訪問リハビリテーション 様式43（ワード：25KB） （出張所用）様式62（ワード：18KB）
8 居宅療養管理指導 様式5（ワード：22KB）
9 介護予防居宅療養管理指導 様式44（ワード：22KB）
10 通所介護 様式6（ワード：55KB） （出張所用）様式40（ワード：31KB）
11 通所リハビリテーション 様式7（ワード：47KB）
12 介護予防通所リハビリテーション 様式45（ワード：38KB）
13 福祉用具貸与 様式8（ワード：22KB）
14 介護予防福祉用具貸与 様式46（ワード：22KB）
15 短期入所生活介護 様式9（ワード：58KB）
16 介護予防短期入所生活介護 様式47（ワード：49KB）
17 短期入所療養介護
（介護老人保健施設）		 様式10（ワード：45KB）
18 介護予防短期入所療養介護
（介護老人保健施設）		 様式48（ワード：43KB）
19 短期入所療養介護
（介護療養型老健）		 様式11（ワード：50KB）
20 介護予防短期入所療養介護
（介護療養型老健）		 様式49（ワード：48KB）
21 短期入所療養介護
（特別老健）		 様式12（ワード：41KB）
22 介護予防短期入所療養介護
（特別老健）		 様式50（ワード：40KB）
23 短期入所療養介護
（病院療養型）		 様式13（ワード：48KB）
24 介護予防短期入所療養護
（病院療養型）		 様式51（ワード：48KB）
25 短期入所療養介護
（診療所型）		 様式14（ワード：43KB）
26 介護予防短期入所療養護
（診療所型）		 様式52（ワード：43KB）
27 短期入所療養介護
（認知症疾患型）		 様式15（ワード：38KB）
28 介護予防短期入所療養護
（認知症疾患型）		 様式53（ワード：38KB）
29 短期入所療養介護
（1.型介護医療院）		 様式16（ワード：49KB） （ユニット型）様式19（ワード：49KB）
30 介護予防短期入所療養護
（1.介護医療院）		 様式54（ワード：46KB） （ユニット型）様式57（ワード：47KB）
31 短期入所療養介護
（2.型介護医療院）		 様式17（ワード：48KB） （ユニット型）様式20（ワード：48KB）
32 介護予防短期入所療養護
（2.型介護医療院）		 様式55（ワード：46KB） （ユニット型）様式58（ワード：46KB）
33 短期入所療養介護
（特別介護医療院）		 様式18（ワード：43KB） （ユニット型）様式21（ワード：43KB）
34 介護予防短期入所療養護
（特別介護医療院）		 様式56（ワード：40KB） （ユニット型）様式59（ワード：42KB）
35 特定施設入居者生活介護 様式22（ワード：45KB）
36 特定施設入居者生活介護
（短期利用）		 様式23（ワード：33KB）
37 介護予防特定施設入居者生活介護 様式60（ワード：38KB）
38 介護老人福祉施設 様式24（ワード：71KB）
39 介護老人保健施設 様式25（ワード：55KB）
40 介護老人保健施設
（療養型老健）		 様式26（ワード：57KB）
41 介護老人保健施設
（特別老健）		 様式27（ワード：44KB）
42 介護療養型医療施設
（病院療養型）		 様式28（ワード：54KB）
43 介護療養型医療施設
（診療所型）		 様式29（ワード：48KB）
44 介護療養型医療施設
（認知症疾患型）		 様式30（ワード：45KB）
45 介護医療院
（1.型介護医療院）		 様式31（ワード：55KB） （ユニット型）様式34（ワード：55KB）
46 介護医療院
（2.型介護医療院）		 様式32（ワード：55KB） （ユニット型）様式35（ワード：55KB）
47 介護医療院
（特別介護医療院）		 様式33（ワード：47KB） （ユニット型）様式36（ワード：46KB）

 

 

 

（3）添付書類様式一覧

 

添付書類様式一覧（エクセル：898KB）

必要な添付書類については、上記（2）の「介護給付費算定に係る体制等状況表」の備考欄に記載されていますので、こちらから必要な様式を選択して作成の上、添付してください。
新設の加算や算定要件が変更された既存の加算の届出の際に必要となる添付書類等については、現時点で厚生労働省から示されている様式等を基に作成していますが、今回お示しした様式等について、内容が変更になる場合や追加で添付書類等の提出が必要になる場合があることを御承知ください。

（4）参考資料

 

No. 種類 内容 ファイル
1 「サービス提供体制強化加算」の職員の割合の算出方法 訪問入浴介護など、サービス提供体制強化加算に関する事業者は参考にしてください。 （ワード：34KB）
2 「通所介護の利用延人員計算表」
「通所リハビリテーションの利用延人員計算表」		 実際に、事業所で計算するために使用してください。 通所介護（エクセル：45KB）
通所リハビリ（エクセル：46KB）
3 （別紙31-3、32-3：参考）
「利用延人員数計算シート」
（通所介護）
（通所リハビリテーション）		 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価を届け出る際に、実際に、事業所で計算するために使用してください。 （エクセル：83KB）
3 （参考様式）「サービス提供責任者経歴書」 訪問介護の特定事業所加算でサービス提供責任者要件の実務経験等の根拠となる資料として使用してください。 （ワード：51KB）

 

 

算定を開始する時期について

サービスの種類ごとに次のようになっています。

サービスの種類

算定を開始する時期
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与
届出が毎月15日以前→翌月から

届出が毎月16日以降→翌々月から
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設生活介護、
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、

介護医療院

届出が受理された日が、月の初日→当該月から

届出が受理された日が、月の初日以外→翌月から
新たに事業を始めようとする場合（すべてのサービスが対象）
指定（許可）を受けた日から

指定（許可）申請と同時に届出をした場合

 

（注）介護職員処遇改善加算については、算定を受けようとする月の前々月の末日までに「介護職員処遇改善加算届出書」等の提出が必要ですので、ご注意ください。

 

お問い合わせ

健康福祉部福祉長寿局福祉指導課

〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6

電話番号：054-221-2979(東部・賀茂)、3256(中西部)

ファックス番号：054-221-2142

メール：fukushishidou@pref.shizuoka.lg.jp

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