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ホーム > 健康・福祉 > 社会福祉・高齢者福祉 > 福祉指導課トップページ > 介護保険施設等実地指導及び書面指導事前提出資料様式

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更新日:令和2年6月2日

介護保険施設等実地指導及び書面指導事前提出資料様式

県が実地指導や書面指導を行う際に、事前に提出していただく資料の様式です。

 <1>従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(直近月の実績)(実地指導及び書面指導)

<2>人員基準チェックリスト(実地指導及び書面指導)

<3>行動障害のある利用者リスト(実地指導のみ)

<4>各サービス介護給付費加算等自己点検シート実地指導及び書面指導)(介護予防分は別ファイルのため、併せて提出してください。)

<5>運営基準チェックリスト(書面指導のみ)

<6>事前提出資料一覧表に記載された介護給付費算定に係る体制等状況表の別紙様式(書面指導のみ)(注)参考事前提出資料一覧表(エクセル:28KB)

<7>業務管理体制チェックリスト(書面指導のみ)

(注)参考として、実地指導時に準備する書類についてファイルを添付します。

県庁福祉指導課から実地指導及び書面指導の通知があった場合には、以下から該当のファイルをダウンロードして、資料を作成してください。


 <1>従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

実地指導日の前月の1か月分の実績について作成し、提出してください。

従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧(エクセル:26KB)


 <2>人員基準チェックリスト

人員基準を満たしているかどうかを確認のうえ、必要事項を記載したうえ、チェックを入れ、提出してください。

No. 様式
1 訪問介護(ワード:59KB)
2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(ワード:32KB)
3 訪問看護・介護予防訪問看護(ワード:48KB)
4 訪問リハビリ・介護予防訪問リハビリ(ワード:29KB)
5 通所介護(ワード:54KB)
6 通所リハビリ・介護予防通所リハビリ(ワード:54KB)
7 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(ワード:84KB)
8

短期入所療養介護(診療所(指定介護療養型医療施設である場合を除く))(ワード:40KB)

9 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(ワード:95KB)
10 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(ワード:36KB)
11 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(ワード:37KB)
12 介護老人福祉施設(ワード:54KB)
13 介護老人保健施設(ワード:69KB)
14 介護老人保健施設(サテライト型)(ワード:53KB)
15 介護療養型医療施設(病院型)(ワード:55KB)
16 介護療養型医療施設(認知症疾患型)(ワード:57KB)
17 介護療養型医療施設(診療所型)(ワード:45KB)
18 介護医療院(ワード:155KB)


 <3>行動障害のある利用者リスト

資料作成時点において、行動障害がある利用者について記載し、提出してください。

行動障害のある利用者リスト(エクセル:25KB)

 <4>各サービス介護給付費加算等自己点検シート

報酬基準を満たしているかどうか確認のうえ、チェックを入れ、提出してください。

NO. 様式
1 訪問介護費(エクセル:62KB)
2 訪問入浴介護費(エクセル:50KB)
3 訪問看護費(エクセル:57KB)
4 訪問リハビリテーション費(エクセル:54KB)
5 居宅療養管理指導費(エクセル:37KB)
6 通所介護費(エクセル:76KB)
7 通所リハビリテーション費(エクセル:78KB)
8 短期入所生活介護費(エクセル:76KB)
9 短期入所療養介護費(エクセル:122KB)
10 特定施設入居者生活介護費(エクセル:71KB)
11 福祉用具貸与費(エクセル:36KB)
12 介護福祉施設サービス費(エクセル:122KB)
13 介護保健施設サービス費(エクセル:109KB)
14 介護療養施設サービス費(エクセル:136KB)
15 介護医療院サービス費(エクセル:88KB)
16 介護予防訪問入浴介護費(エクセル:49KB)
17 介護予防訪問看護費(エクセル:49KB)
18 介護予防訪問リハビリテーション費(エクセル:46KB)
19 介護予防居宅療養管理指導費(エクセル:37KB)
20 介護予防通所リハビリテーション費(エクセル:61KB)
21 介護予防短期入所生活介護費(エクセル:66KB)
22 介護予防短期入所療養介護費(エクセル:110KB)
23 介護予防特定施設入居者生活介護費(エクセル:62KB)
24 介護予防福祉用具貸与費(エクセル:36KB)

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 <5>運営基準チェックリスト

運営基準(感染症チェックリストを含む)を満たしているかどうか確認のうえ、状況等を入力し、提出してください。

NO. 様式
1 訪問介護(エクセル:45KB)
2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(エクセル:43KB)
3 訪問看護・介護予防訪問看護(エクセル:45KB)
4 訪問リハビリ・介護予防訪問リハビリ(エクセル:44KB)
5 通所介護(エクセル:48KB)
6 通所リハビリ・介護予防通所リハビリ(エクセル:49KB)
7 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(エクセル:71KB)
8 (介護予防)福祉用具貸与・特定(介護予防)福祉用具販売(エクセル:49KB)
9 介護老人福祉施設・(介護予防)短期入所生活介護(エクセル:58KB)
10 介護老人保健施設・(介護予防)短期入所療養介護(エクセル:60KB)

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 <6>介護給付費算定に係る体制等状況表の別紙様式

各サービスごとに事前提出資料一覧表に記載された別紙様式を入力して、様式のみを提出してください。

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 <7>業務管理体制チェックリスト

業務管理体制について確認のうえ、状況を入力して提出してください。

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 <参考>実地指導時に準備する書類等

実地指導時に準備する書類(PDF:63KB)

実地指導における概ねの流れ(ワード:25KB)

身体拘束等の廃止に向けた取組に関するチェックシート

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お問い合わせ

健康福祉部福祉長寿局福祉指導課

〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6

電話番号:054-221-2979

ファックス番号:054-221-2142

メール:fukushishidou@pref.shizuoka.lg.jp

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