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ホーム > 健康・福祉 > 障害福祉 > 障害者政策課TOPページ > 常設資料 > 支給決定請求書

ここから本文です。

更新日:平成23年2月1日

様式一覧(支給決定・請求事務)

様式の種類

 

省令

 

 

参考

 

EXCEL・WORD

支給決定関係

1

介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費支給申請書兼利用者負担額軽減減免等申請書  

様式(doc.82KB)様式(doc.48KB)

2

介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費支給申請書兼利用者負担額軽減減免等決定通知書  

様式(doc.47KB)

2-2

介護給付費支給決定通知書(みなし区分認定用)  

様式(doc.39KB)

2-3

介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費支給決定通知書(経過措置対象者用)  

様式(doc.41KB)

3

障害程度区分認定通知書  

様式(doc.35KB)

4

却下決定通知書  

様式(doc.27KB)

5

特例介護給付費特例訓練等給付費特定障害者特別給付費支給申請書  

様式(doc.49KB)

6

特例介護給付費特例訓練等給付費特例障害者特別給付費支給(不支給)決定通知書  

様式(doc.78KB)

7

介護給付費訓練等給付費特例障害者特別給付費支変更申請書兼利用者負担額減額減免等変更申請書  

様式(doc.48KB)様式(doc.36KB)

8

介護給付費訓練等給付費特例障害者特別給付費支変更決定通知書兼利用者負担額減額減免等決定通知書  

様式(doc.38KB)

9

障害程度区分変更認定通知書  

様式(doc.38KB)

10

支給決定取消通知書  

様式(doc.34KB)

11

障害福祉サービス受給者証  

様式(xls.61KB)

12

療養介護医療受給者証  

様式(xls.24KB)

13

申請内容変更届出書  

様式(doc.40KB)

14

受給者証再交付申請書  

様式(doc.38KB)

15

サービス利用計画作成対象障害者等認定申請書  

様式(doc.40KB)

16

サービス利用計画作成対象障害者等認定通知書  

様式(doc.35KB)

17

サービス利用計画作成対象障害者等認定取消通知書  

様式(doc.48KB)

18

サービス利用計画作成依頼(変更)届出書  

様式(xls.33KB)

19

高額障害福祉サービス費支給申請書  

様式(doc.82KB)

20

高額障害福祉サービス費支給(不支給)決定通知書  

様式(doc.41KB)

21

社会福祉法人等による利用者負担軽減申請書  

様式(doc.45KB)

22

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書  

様式(doc.38KB)

23

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認通知書  

様式(xls.36KB)

24

世帯状況収入状況資産等申告書  

様式(doc.78KB)

25

障害程度区分認定証明書  

様式(doc.41KB)

26

契約内容(障害福祉サービス受給者証記載事項)報告書  

様式(xls.39KB)

27

勘案事項整理票  

様式(doc.46KB)

 

請求書(doc.105KB)・明細書(doc115BK)・療養介護医療(doc.159BK)

 

1

※平成18年10月~19年3月実績分

介護給付費訓練等給付費請求書

介護給付費訓練等給付費等明細書

サービス利用計画作成費請求書

  様式(xls.135KB)  

2

※平成19年4月実績分~

介護給付費訓練等給付費請求書

介護給付費訓練等給付費等明細書

サービス利用計画作成費請求書

 

様式(xls.103KB)

事業運営円滑化事業算定シート

要領(doc.141KB)

シート選択(jpg.31KB)

Q&A(doc.37KB)

<平成20.4~版>

留意事項(doc.106KB)

1(xls.50KB)

2(xls.74KB)

3(xls.64KB)

4(xls.51KB)

5(xls.49KB)

6(xls.48KB)

7(xls.53KB)

8(xls.56KB)

<平成19まで>

1(xls.47KB)

2(xls.73KB)

3(xls.63KB)

4(xls.51KB)

5(xls.48KB)

6(xls.48KB)

7(xls.52KB)

8(xls.54KB)

3

特例介護給付費特例訓練等給付費等請求書  

様式(xls.109KB)  

4

特例介護給付費特例訓練等給付費等明細書(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、児童デイサービス、生活介護、自立訓練、就労継続支援)  

様式(xls.45KB)  

5

療養介護医療費請求書  

様式(xls.22KB)  

6

サービス提供証明書  

様式(xls.46KB)  

サービス提供実績記録票(doc159BK)

1

居宅介護サービス提供実績記録票  

様式(xls.34KB)  

2

行動援護サービス提供実績記録票  

様式(xls.30KB)  

3-1

重度訪問介護サービス提供実績記録票  

様式(xls.30KB) 記載例1(xls.46KB)

3-2

重度訪問介護サービス提供実績記録票  

様式(xls.34KB) 記載例2(xls41KB)

4

重度障害者包括支援サービス提供実績記録票  

様式(xls.38KB) 記載例(xls.47KB)

5

児童デイサービスサービス提供実績記録票  

様式(xls.28KB)  

6

短期入所サービス提供実績記録票  

様式(xls.26KB)  

7

生活介護サービス提供実績記録票  

様式(xls.33KB)  

8

共同生活介護サービス提供実績記録票  

様式(xls.28KB)  

9

施設入所支援提供実績記録票  

様式(xls.99KB)  

10

旧法施設支援(入所)提供実績記録票  

様式(xls.141KB)  

11

旧法施設支援(通勤寮)提供実績記録票  

様式(xls.28KB)  

12

旧法施設支援(通所)提供実績記録票  

様式(xls.36KB)  

13

自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票  

様式(xls.28KB)  

14

自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票  

様式(xls.29KB)  

15

宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票  

様式(xls.27KB)  

16

就労移行支援提供実績記録票  

様式(xls.34KB)  

17

就労継続支援提供実績記録票  

様式(xls.34KB)  

18

共同生活援助サービス提供実績記録票  

様式(xls.26KB)  

19

長期入院に係る実績記録票  

事務連絡(doc.30KB)

様式(xls.976KB)

 

上限管理(doc116KB)

1

利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書  

様式(xls.24KB)

2

利用者負担上限管理結果票  

様式(xls.34KB)

3

利用者負担額一覧表  

様式(xls.33KB)

4

高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書  

様式(doc.50KB)

5

高額障害福祉サービス費支給申請書(受領委任払用)  

様式(xls.22KB)

お問い合わせ

健康福祉部福祉長寿局福祉指導課

〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6

電話番号:054-221-2979

ファックス番号:054-221-2142

メール:fukushishidou@pref.shizuoka.lg.jp

障害指導班

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