指定機関等申請書ダウンロード

生活保護法に基づく指定機関の申請等について

　医療機関等が生活保護受給者等に診療等を行う場合、生活保護法及び中国残留邦人等支援法に基づく指定を受ける必要があります。指定を受けようとする者は、医療機関の開設者（施術者・助産師は本人）都道府県知事、政令市長に対し申請する必要があります。また、既に指定を受けている者(指定機関)が変更等の届出を行う場合は、開設者（施術者・助産師については本人）が申請又は届出を行ってください。

提出先：各市福祉事務所、又は賀茂・東部・中部健康福祉センター

指定医療機関に係る申請等に関しては令和5年7月以降、保険医療機関に関する届出を行う際(指定申又は更新申請、変更、廃止、休止、再開及び辞退の届け出)に地方厚生局を経由して都道府県知事に届け出ることが可能になりました(保険医療機関と同時に申請等する場合のみ)。

01 指定医療機関申請書

申請書(WORD)

• 生活保護法等指定医療機関指定申請書 （Word 40.5KB）
• 申請書記入例 （Word 47.5KB）
• 生活保護法等指定医療機関誓約書 （Word 19.0KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （Word 50.0KB）

申請書(PDF)

• 生活保護法等指定医療機関指定申請書 （PDF 171.7KB）
• 申請書記入例 （PDF 182.5KB）
• 生活保護法等指定医療機関誓約書 （PDF 89.5KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （PDF 92.3KB）

02 指定施術機関申請書

申請書(WORD)

• 生活保護法等指定施術機関指定申請書 （Word 23.0KB）
• 申請書記入例 （Word 24.0KB）
• 生活保護法等指定施術機関誓約書 （Word 18.0KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （Word 50.0KB）

申請書(PDF)

• 　生活保護法等指定施術機関指定申請書 （PDF 145.6KB）
• 申請書記入例 （PDF 159.6KB）
• 生活保護法等指定施術機関誓約書 （PDF 145.6KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （PDF 92.3KB）

03 指定介護機関申請書

申請書(WORD・EXCEL)

• 生活保護法等指定介護機関指定申請書 （Excel 69.0KB）
• 生活保護法等介護機関誓約書 （Word 18.5KB）
• 注意事項 （Word 12.0KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （Word 12.0KB）

申請書(PDF)

• 生活保護法等指定介護機関指定申請書 （PDF 211.3KB）
• 生活保護法等介護機関誓約書 （PDF 89.2KB）
• 注意事項 （PDF 75.4KB）
• 【参考】申請・届出が必要となる事項 （PDF 89.0KB）

04 指定医療機関・介護機関変更等申請書

変更届(WORD)

• 指定医療機関等変更届書 （Word 22.5KB）
• 指定助産機関・施術機関変更届書 （Word 22.0KB）
• 指定介護機関指定変更届書 （Word 23.5KB）

変更届(PDF)

• 指定医療機関等変更届書 （PDF 125.3KB）
• 指定助産機関・施術機関変更届書 （PDF 119.5KB）
• 指定介護機関指定変更届書 （PDF 126.8KB）

休止・廃止届書、再開届書、処分届書、辞退届書(WORD)

• 休止・廃止届書 （Word 19.5KB）
• 再開届書 （Word 19.0KB）
• 処分届書 （Word 18.5KB）
• 辞退届書 （Word 18.0KB）

休止・廃止届書、再開届書、処分届書、辞退届書(PDF)

• 休止・廃止届書 （PDF 105.7KB）
• 再開届書 （PDF 130.6KB）
• 処分届書 （PDF 108.6KB）
• 辞退届書 （PDF 143.8KB）