盛土条例の申請等に係る様式集

申請様式

申請書等の様式については、以下のデータを御利用ください。

様式第1号 盛土等許可申請書

• 様式第1号_word版 （Word 104.0KB）
• 様式第1号_pdf版 （PDF 66.1KB）

様式第2号 調査試料採取調書

• 様式第2号_word版 （Word 13.5KB）
• 様式第2号_pdf版 （PDF 24.5KB）

様式第3号 盛土等に要する経費に係る資金調達計画書

• 様式第3号_word版 （Word 25.5KB）
• 様式第3号_pdf版 （PDF 38.2KB）

様式第4号 土砂等の搬入に係る管理計画書

• 様式第4号_word版 （Word 14.0KB）
• 様式第4号_pdf版 （PDF 32.1KB）

様式第5号 盛土等に係る土地使用同意書

• （その1）…許可申請の際に使用
• （その2）…変更許可申請の際に使用
• （その3）…地位の承継承認の際に使用

• 様式第5号_word版 （Word 58.5KB）
• 様式第5号_pdf版 （PDF 93.7KB）

土地の所有者への説明の際には、こちらのチラシも御活用ください。

• 【土地の所有者向け】盛土条例の内容を分かりやすく説明したチラシ （PDF 227.0KB）

様式第6号 説明会開催結果等報告書

• 様式第6号_word版 （Word 18.5KB）
• 様式第6号_pdf版 （PDF 40.0KB）

様式第7号 盛土等変更許可申請書

• 様式第7号_word版 （Word 54.5KB）
• 様式第7号_pdf版 （PDF 45.4KB）

様式第8号 盛土等変更届出書

• 様式第8号_word版 （Word 15.5KB）
• 様式第8号_pdf版 （PDF 40.4KB）

様式第9号 盛土等区域の土地の所有者の変更に伴う同意取得届出書

• 様式第9号_word版 （Word 15.0KB）
• 様式第9号_pdf版 （PDF 34.9KB）

様式第10号 盛土等に係る土地使用同意書（土地の所有者の変更時）

• 様式第10号_word版 （Word 26.0KB）
• 様式第10号_pdf版 （PDF 78.8KB）

土地の所有者への説明の際には、こちらのチラシも御活用ください。

• 【土地の所有者向け】盛土条例の内容を分かりやすく説明したチラシ （PDF 227.0KB）

様式第11号 盛土等区域の土地の所有者の同意を取得できなかった旨の届出書

• 様式第11号_word版 （Word 15.0KB）
• 様式第11号_pdf版 （PDF 33.7KB）

様式第12号 盛土等着手届出書

• 様式第12号_word版 （Word 15.0KB）
• 様式第12号_pdf版 （PDF 31.3KB）

様式第13号 土砂等発生元証明書

• 様式第13号_word版 （Word 30.5KB）
• 様式第13号_pdf版 （PDF 44.6KB）

様式第14号 土砂等搬入報告書

• 様式第14号_word版 （Word 18.5KB）
• 様式第14号_pdf版 （PDF 41.4KB）

様式第15号 土砂等管理台帳

• 様式第15号_word版 （Word 44.0KB）
• 様式第15号_pdf版 （PDF 38.0KB）

様式第16号 土砂等使用量報告書

• 様式第16号_word版 （Word 29.0KB）
• 様式第16号_pdf版 （PDF 36.4KB）

様式第17号 土砂等搬入量及び搬出量報告書

• 様式第17号_word版 （Word 28.5KB）
• 様式第17号_pdf版 （PDF 36.9KB）

様式第18号 水質調査報告書

• 様式第18号_word版 （Word 18.0KB）
• 様式第18号_pdf版 （PDF 36.9KB）

様式第19号 土壌汚染状況調査報告書

• 様式第19号_word版 （Word 18.0KB）
• 様式第19号_pdf版 （PDF 38.7KB）

様式第20号 盛土等完了届出書

• 様式第20号_word版 （Word 17.0KB）
• 様式第20号_pdf版 （PDF 41.2KB）

様式第21号 盛土等廃止(休止)届出書

• 様式第21号_word版 （Word 17.5KB）
• 様式第21号_pdf版 （PDF 41.6KB）

様式第22号 盛土等再開届出書

• 様式第22号_word版 （Word 15.0KB）
• 様式第22号_pdf版 （PDF 32.8KB）

様式第23号 盛土等の許可に基づく地位の承継承認届出書

• 様式第23号_word版 （Word 55.0KB）
• 様式第23号_pdf版 （PDF 40.7KB）

様式の一括ダウンロードはこちら

• 《一括版》word版 （Word 422.5KB）
• 《一括版》pdf版 （PDF 184.4KB）

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参考様式

申請にあたっては以下の参考様式も御活用ください。

• 土砂等を運び出す方へ（証明書類の作成方法等）

参考様式第1号 誓約書

• 参考様式第1号_word版 （Word 11.9KB）
• 参考様式第1号_pdf版 （PDF 23.1KB）

参考様式第2号 土地の利用状況等の調査結果書

• 参考様式第2号_word版 （Word 14.3KB）
• 参考様式第2号_pdf版 （PDF 78.7KB）

参考様式第3号 土地の使用履歴

• 参考様式第3号_word版 （Word 10.2KB）
• 参考様式第3号_pdf版 （PDF 13.9KB）

参考様式第4号 地元住民からの意見書

• 参考様式第4号_word版 （Word 9.3KB）
• 参考様式第4号_pdf版 （PDF 14.7KB）

参考様式第5号(その1) 河川管理者との協議記録(調整池の設置が必要な場合)

• 参考様式第5号(その1)_word版 （Word 10.5KB）
• 参考様式第5号(その1)_pdf版 （PDF 75.4KB）

参考様式第5号(その2) 河川管理者との協議記録(調整池の設置が不要な場合)

• 参考様式第5号(その2)_word版 （Word 10.0KB）
• 参考様式第5号(その2)_pdf版 （PDF 71.6KB）

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申請書等の記載例

申請書等の作成にあたって、参考にしてください。

【記載例】一般的な盛土、埋立ての場合

• 【記載例】様式第1号 word版 （Word 100.5KB）
• 【記載例】様式第1号 pdf版 （PDF 586.5KB）
• 【記載例】様式第2号 word版 （Word 44.5KB）
• 【記載例】様式第2号 pdf版 （PDF 365.2KB）
• 【記載例】様式第3号 word版 （Word 37.0KB）
• 【記載例】様式第3号 pdf版 （PDF 191.2KB）
• 【記載例】様式第4号 word版 （Word 21.5KB）
• 【記載例】様式第4号 pdf版 （PDF 146.5KB）
• 【記載例】様式第5号 word版 （Word 30.5KB）
• 【記載例】様式第5号 pdf版 （PDF 181.7KB）
• 【記載例】様式第6号 word版 （Word 25.0KB）
• 【記載例】様式第6号 pdf版 （PDF 266.4KB）
• 【記載例】参考様式第1号 word版 （Word 17.0KB）
• 【記載例】参考様式第1号 pdf版 （PDF 32.4KB）
• 【記載例】参考様式第2号 word版 （Word 3.5MB）
• 【記載例】参考様式第2号 pdf版 （PDF 2.0MB）
• 【記載例】参考様式第5号 word版 （Word 16.0KB）
• 【記載例】参考様式第5号 pdf版 （PDF 66.0KB）
• 【記載例】施工計画書 word版 （Word 61.0KB）
• 【記載例】施工計画書 pdf版 （PDF 366.9KB）
• 【記載例】一式 word版 （Word 3.8MB）
• 【記載例】一式 pdf版 （PDF 3.6MB）

【記載例】ストックヤードなどの一時堆積の場合

• 【記載例：一時堆積】様式第1号word版 （Word 98.0KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第1号pdf版 （PDF 308.5KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第2号word版 （Word 45.0KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第2号pdf版 （PDF 193.3KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第3号word版 （Word 34.0KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第3号pdf版 （PDF 206.1KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第4号word版 （Word 20.5KB）
• 【記載例：一時堆積】様式第4号pdf版 （PDF 198.7KB）
• 【記載例：一時堆積】施工計画書word版 （Word 69.0KB）
• 【記載例：一時堆積】施工計画書pdf版 （PDF 286.6KB）
• 【記載例：一時堆積】一式 word版 （Word 3.8MB）
• 【記載例：一時堆積】一式 word版 （PDF 3.1MB）

【記載例】砂利採取埋戻しの場合

• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第1号 word版 （Word 102.0KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第1号 pdf版 （PDF 537.0KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第2号 word版 （Word 44.5KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第2号 pdf版 （PDF 364.9KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第3号 word版 （Word 40.5KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第3号 pdf版 （PDF 198.7KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第4号 word版 （Word 21.5KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】様式第4号 pdf版 （PDF 120.1KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】 施工計画書 word版 （Word 50.0KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】 施工計画書 pdf版 （PDF 192.1KB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】一式 word版 （Word 3.8MB）
• 【記載例：砂利採取埋戻し】一式 pdf版 （PDF 3.4MB）

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