臓器提供意思表示カードにご理解を　記入方法

記入方法

臓器提供意思表示カードでは、

1. 脳死と判定された死後にあなたの臓器を提供する
2. 心臓が停止した死後にのみあなたの臓器を提供する
3. あなたの臓器は提供しない

の3つの意思の表示ができます。

STEP1（意思の選択）

自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。

1. 脳死後及び心臓が停止した死後に提供してもいいと思われている方は、1に○をしてください。
2. 脳死後での臓器提供はしたくないが心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、2に○をしてください（この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません。）
3. 臓器提供をしたくないと思われている方は、3に○をしてください。〔STEP4へ〕

STEP2（提供したくない臓器）

1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。なお、提供できる臓器はそれぞれ以下のとおりです。

脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球
心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球

STEP3（特記欄への記載について）

ア 組織の提供について

1か2に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。

イ 親族優先の意思について

親族優先提供の意思を表示したい方は、下記をお読みいただいた上で、「親族優先」と記入できます。

• （注1）親族への優先提供が行われる場合（以下の3つの要件を全て満たす必要があります。）
  • ご本人（15歳以上の方）が臓器を提供する意思表示に併せて、親族への優先提供の意思を書面により表示している。
  • 臓器提供の際、親族（配偶者、子ども、父母）が移植希望登録をしている。
  • 医学的な条件（適合条件）を満たしている。
  • 配偶者＝婚姻届を出している方です。事実婚の方は含みません。
  • 子ども、父母＝実の親子のほか、特別養子縁組による養子及び養父母を含みます。
• （注2）親族優先提供についての留意事項
  • 医学的な条件などにより移植の対象となる親族がいない場合は、家族以外の方への移植が行われます。
  • 優先提供する親族の方を指定（名前を記載）した場合は、その方を含めた親族全体への優先提供意思として取り扱います。
  • 「○○さんだけにしか提供したくない」という提供先を限定する意思表示があった場合には、親族の方も含め、臓器提供が行われません。
  • 親族提供を目的とした自殺を防ぐため、自殺した方からの親族への優先提供は行われません。

STEP4署名など

本人の署名及び署名年月日を自筆で記入してください。可能であれば、この意思表示カードを持っていることを知っている家族が、そのことの確認の為に署名してください。