先天性血液凝固因子障害等の申請方法について

静岡県に住所を有する方で、原則として20歳以上の先天性血液凝固因子障害等の方（血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染者の患者を除く）が、対象となる疾病に関する治療を受ける際に、医療費が公費で負担される制度です。

対象となる疾患

1. 第1因子（フィブリノゲン）欠乏症
2. 第2因子（プロトロンビン）欠乏症
3. 第5因子（不安定因子）欠乏症
4. 第7因子（安定因子）欠乏症
5. 第8因子欠乏症（血友病A）
6. 第9因子欠乏症（血友病B）
7. 第10因子（スチュアートプラウア因子）欠乏症
8. 第11因子（PTA）欠乏症
9. 第12因子（ヘイグマン因子）欠乏症
10. 第13因子（フィブリン安定化因子）欠乏症
11. vonWillebrand（フォン・ヴィルブランド）病
12. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

医療費助成の申請手続きについて

医療費助成を受けるためには、静岡県に対して申請を行い、「支給認定」を受けなければなりません。

1. 静岡県ホームページまたは疾病対策課難病対策班で申請書を入手
2. 診断書を病院に持参
3. 医師が記載した診断書と必要書類を揃えて疾病対策課難病対策班に提出
4. 県が審査後適当と認められれば受給者証を発行

提出書類

以下の1から5の書類を用意していただき、疾病対策課難病対策班までご提出ください。

提出書類一覧

書類名	先天性血液凝固因子欠乏症	血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
1.申請書	様式第1号先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書	様式第1号先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書
2.診断書等	先天性血液凝固因子障害等治療研究診断書	裁判による和解調書の抄本又は医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し
3.住所が確認できる書類	住所が確認できるものの写し（住民票、被保険者証等）	住所が確認できるものの写し（住民票、被保険者証等）
4.特定疾病療養受療証の写し	特定疾病療養受療証の写し （先天性血液凝固第8.因子欠乏症（血友病A）又は先天性血液凝固第9.因子欠乏症（血友病Bのみ）	特定疾病療養受療証の写し
5.その他	他の都道府県で認定されている方で、静岡県に転入される方は転入前に交付されていた先天性血液凝固因子障害等医療受給者証の写し （「2.診断書等」の書類の提出は不要です。）	他の都道府県で認定されている方で、静岡県に転入される方は転入前に交付されていた先天性血液凝固因子障害等医療受給者証の写し （「2.診断書等」の書類の提出は不要です。）

• 様式第1号先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 （PDF 162.2KB）
• 先天性血液凝固因子障害等治療研究診断書 （PDF 6.7KB）

ご注意ください

支給認定された場合、受給者証の有効期間の開始日は、申請先で必要な申請書類を申請した日からになります。
審査の内容については、認定基準に基づいて審査を行います。審査の決定までには申請書類を申請しら日から概ね3ヶ月程度かかります。

償還払いについて

受給者証の交付申請を行ってから受給者証がお手元に届くまでの間に医療機関等に支払った医療費は、申請日に遡って払い戻しを行うことができます。

お支払金額の確定のため、償還払いの請求を保険所に提出してからお支払までは、3ヶ月程度かかります。
請求書類に不備があったり、疑義が生じた場合は3ヶ月以上かかる場合もございますので、記載例をご確認の上記入してください。

提出書類

• 様式第4号先天性血液凝固因子障害等医療費請求書 （PDF 121.8KB）

先進医療に係る償還払いを申請される方は別途ご連絡ください。

書類提出先

静岡県庁健康福祉部医療局
疾病対策課難病対策班に郵送もしくは持参してください。
（住所は下記「お問い合わせ」参照）