覚醒剤原料を取り扱う方に関する申請書等様式

覚醒剤原料取扱者向け

指定申請等に関する書類

• 覚醒剤原料取扱者指定申請書 （Word 26.5KB）
• 覚醒剤原料取扱者指定申請書 （PDF 51.3KB）
• 指定証記載事項変更届出書 （Word 30.5KB）
• 指定証記載事項変更届出書 （PDF 51.5KB）
• 指定証再交付申請書 （Word 27.5KB）
• 指定証再交付申請書 （PDF 48.4KB）
• 取扱品目等変更届出書 （Word 30.5KB）
• 取扱品目等変更届出書 （PDF 48.2KB）
• 覚醒剤原料保管場所の届出書 （Word 28.0KB）
• 覚醒剤原料保管場所の届出書 （PDF 52.6KB）

譲渡・譲受に関する書類

• 覚醒剤原料譲渡証 （Word 33.5KB）
• 覚醒剤原料譲渡証 （PDF 52.8KB）
• 覚醒剤原料譲受証 （Word 33.5KB）
• 覚醒剤原料譲受証 （PDF 45.6KB）

業務廃止等に関する書類

• 業務廃止届出書 （Word 27.5KB）
• 業務廃止届出書 （PDF 48.9KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料処分届出書 （Word 32.5KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料処分届出書 （PDF 52.8KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書 （Word 30.5KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書 （PDF 52.0KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書 （Word 33.5KB）
• 指定失効等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書 （PDF 54.4KB）
• 指定証返納届出書 （Word 27.0KB）
• 指定証返納届出書 （PDF 48.4KB）
• 覚醒剤原料保管場所廃止届出書 （Word 28.5KB）
• 覚醒剤原料保管場所廃止届出書 （PDF 48.8KB）

廃棄等に関する書類

• 覚醒剤原料廃棄届出書 （Word 28.5KB）
• 覚醒剤原料廃棄届出書 （PDF 56.3KB）
• 覚醒剤原料事故届出書 （Word 32.0KB）
• 覚醒剤原料事故届出書 （PDF 51.4KB）

病院・診療所・飼育動物診療施設・薬局向け

譲渡・譲受に関する書類

• 覚醒剤原料譲渡証 （Word 33.5KB）
• 覚醒剤原料譲渡証 （PDF 52.8KB）
• 覚醒剤原料譲受証 （Word 33.5KB）
• 覚醒剤原料譲受証 （PDF 45.6KB）

業務廃止等に関する書類

• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料処分届出書 （Word 31.5KB）
• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料処分届出書 （PDF 54.1KB）
• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書 （Word 29.5KB）
• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書 （PDF 54.0KB）
• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書 （Word 33.0KB）
• 業務廃止等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書 （PDF 57.2KB）

廃棄等に関する書類

• 覚醒剤原料廃棄届出書 （Word 30.0KB）
• 覚醒剤原料廃棄届出書 （PDF 56.4KB）
• 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 （Word 32.5KB）
• 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 （PDF 59.8KB）
• 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書 （Word 17.3KB）
• 交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書 （PDF 74.5KB）
• 覚醒剤原料事故届出書 （Word 33.5KB）
• 覚醒剤原料事故届出書 （PDF 56.9KB）