指定自立支援医療機関（精神通院医療）申請手続き

申請手続きについて

平成26年4月1日より、医療機関の指定申請（変更届等を含む）の提出先が、管轄の健康福祉センターから静岡県庁障害福祉課に集約化されました。（県内政令市（静岡市、浜松市管内分）は従来どおり管轄の政令市が提出先になります。）

※令和4年10月1日から、ふじのくに電子申請システムでも各種手続きが行えるようになりました。申請から手続き完了までシステム上で完結しますので、ぜひご利用ください。

ふじのくに電子申請

申請から手続き完了までシステム上で完結します。ぜひご利用ください。

※申請は毎月20日までにお願いします。21日以降に行った申請は、翌月の対応となります。

（様式第1号関係）指定申請

• 病院・診療所用（外部リンク）
• 薬局用（外部リンク）
• 訪問看護用（外部リンク）

• ※注意　新規の申請にあたり、厚生局へ保健医療機関指定申請中につき、医療機関コードが未定という場合は、障害福祉課までご相談ください。
• ※注意　開設者が変わる廃止新規の手続きは、ふじのくに電子申請では行えないため、従来どおり様式に必要事項を記入の上、ご提出ください。

（様式第2号関係）指定更新申請

• 病院・診療所用（外部リンク）
• 薬局用（外部リンク）
• 訪問看護用（外部リンク）

（様式第3号関係）変更事項届出

• 病院・診療所、薬局、訪問看護共通（外部リンク）

（様式第3号関係）変更事項届出【「指定自立支援医療機関一覧表」により変更する場合】

※複数の指定自立支援医療機関の開設者となっている場合、開設者の名称、住所等の変更の届出を行う場合、該当する「指定自立支援医療機関一覧表」（任意様式）を併せて提出することで、一括で申請可能となっています。

• 病院・診療所、薬局、訪問看護共通（外部リンク）

（様式第4号関係）休止・廃止・再開・処分届出

• 病院・診療所、薬局、訪問看護共通（外部リンク）

（様式第5号関係）指定辞退届出

• 病院・診療所、薬局、訪問看護共通（外部リンク）

書類での提出様式

従来どおり、様式に必要事項を記入の上、提出いただくことも可能です。その場合は、郵送又はメールで提出してください。

※書類は毎月20日必着です。それ以降に県庁へ到着した書類は、翌月の対応となります。

• 提出書類チェックリスト （Word 52.0KB）
• （様式第1号）指定申請

※注意　新規の申請にあたり、厚生局へ保健医療機関指定申請中につき、医療機関コードが未定という場合は、障害福祉課までご相談ください。

• （様式第2号）指定更新申請書
• （様式第3号）変更事項届出書
• （様式第4号）休止・廃止・再開・処分届出書
• （様式第5号）指定辞退届出書
• （様式第6号）主として担当する医師・歯科医師・薬剤師の経歴書
• （様式第7号）自立支援医療を行うための施設・設備・体制及び職員の定数
• （様式第8号）主として担当する医師・歯科医師の臨床実績

申請参考資料

• 静岡県指定自立支援医療機関指定等取扱要綱 （Word 37.0KB）
• ふじのくに電子申請で行える手続き （PDF 145.8KB）
• 提出書類チェックリスト （Word 52.0KB）
• 様式記入例 （PDF 344.7KB）

開設者の名称、住所等の変更（省令第57条第2号関係）について

複数の指定自立支援医療機関の開設者は、開設者の名称、住所等の変更（省令第57条第2号関係）の届出を行う場合、届出を一括して行うことができます。

届出方法

1. 「指定自立支援医療機関一覧表」（任意様式）に、該当指定自立支援医療機関名称、郵便番号、所在地を記載する。
2. 様式第3号の医療機関等の名称に「別紙「指定自立支援医療機関一覧表」のとおり」と記載する。
3. 登記簿謄本等の変更事項の確認書類を1部提出する。

参考資料

• 開設者の名称、住所等の変更（省令第57条第2項関係）について （PDF 106.2KB）
• 記入例 （PDF 97.8KB）
• 指定自立支援医療機関一覧表 （Word 11.1KB）

申請・届出書類の提出先・お問い合わせ先について

〒420-8601
静岡県静岡市葵区追手町9-6

静岡県健康福祉部障害者支援局障害福祉課

電話054-221-3523
ファクス054-221-3267
MAILseisin@pref.shizuoka.lg.jp