01新規に事業所の指定（許可）を受けるには

• 介護保険サービスを提供する事業者は、介護保険法の規定により、サービスを提供する場所（事業所又は施設）ごとに、県知事の指定（許可）を受けなければなりません。
• 「指定（許可）の流れ」及び各サービスの「事業・指定（許可）の概要」は次のとおりですので、はじめに確認をしてください。
• また書類を直接持ち込む際は、事前に福祉指導課まで、電話にてご連絡ください。

指定（許可）の流れ必ず確認してください

サービスの種類

• 訪問介護
  • （介護予防）訪問入浴介護
  • （介護予防）訪問看護
  • （介護予防）訪問リハビリテーション
  • （介護予防）居宅療養管理指導
• 通所介護
  • （介護予防）通所リハビリテーション
  • （介護予防）短期入所生活介護
  • （介護予防）短期入所療養介護
  • （介護予防）特定施設入居者生活介護
  • （介護予防）福祉用具貸与
• 特定（介護予防）福祉用具販売

• 指定の流れ （Word 19.0KB）

• 介護老人福祉施設
• 介護老人保健施設
• 介護医療院

• 指定（許可）の流れ （Word 19.5KB）

事業・指定（許可）の概要

サービス種類

• 訪問介護 （PDF 239.2KB）
• 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 （PDF 214.4KB）
• 訪問看護・介護予防訪問看護 （PDF 250.9KB）
• 訪問リハビリ・介護予防訪問リハビリ （PDF 214.8KB）
• 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 （PDF 210.4KB）
• 通所介護 （PDF 314.4KB）
• 通所リハビリ・介護予防通所リハビリ （PDF 272.3KB）
• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 （PDF 392.9KB）
• 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 （PDF 354.5KB）
• 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 （PDF 179.0KB）
• 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 （PDF 259.6KB）
• 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 （PDF 240.1KB）
• 介護老人福祉施設 （PDF 379.0KB）
• 介護老人保健施設 （PDF 370.5KB）
• 療養病床等から転換する介護老人保健施設 （PDF 263.5KB）
• 介護医療院 （PDF 406.4KB）

令和6年4月1日以降に富士市内において指定通所介護の新規指定を受けたい事業者はこちら

• 富士市内における指定通所介護の指定制限について

新規申請に必要な各種様式

<1>指定申請書添付書類チェックリスト

【※まずはこれを確認して下さい】

申請する介護サービスの添付書類チェックリストをダウンロードし、必要な書類を確認のうえ作成してください。

添付書類チェックリストは、事業者確認欄にチェックを入れ、申請書及び添付書類と一緒に提出してください。

サービス種類

• 訪問介護 （Excel 31.5KB）
• 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 （Excel 34.0KB）
• 訪問看護・介護予防訪問看護 （Excel 33.0KB）
• 訪問リハビリ・介護予防訪問リハビリ （Excel 32.5KB）
• 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 （Excel 31.5KB）
• 通所介護 （Excel 37.0KB）
• 通所リハビリ・介護予防通所リハビリ （Excel 36.5KB）
• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 （Excel 41.5KB）
• 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 （Excel 38.0KB）
• 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 （Excel 42.0KB）
• 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 （Excel 34.5KB）
• 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 （Excel 32.5KB）
• 介護老人福祉施設 （Excel 35.5KB）
• 介護老人保健施設 （Excel 36.5KB）
• 介護医療院 （Excel 37.0KB）

<2>申請書様式

申請書は全サービス共通です。付表はサービスごとに異なりますので、必要なサービスの付表をダウンロードして作成してください。

• 申請書（様式第1号） （Excel 43.5KB）
  【全サービス共通様式】
• 証紙用紙 （PDF 107.3KB）
• ※証紙用紙　記載例 （PDF 109.9KB）
• 付表一覧 （Excel 440.4KB）
• 付表（訪問看護、介護老人保健施設、医療院） （Excel 107.1KB）

<3>申請書に添付する書類の参考様式

• 事業所の平面図（参考様式1） （Word 24.5KB）
• （参考2-1-1）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 （Excel 14.9KB）
• （参考2-1-2）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」 （Word 106.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-3）（訪問介護） （Excel 95.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-4）（訪問入浴介護） （Excel 85.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-5）（訪問看護（訪問看護ステーション）） （Excel 91.9KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-6）（通所介護） （Excel 308.4KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-7）（通所リハビリステーション） （Excel 301.7KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-8）（特定施設入居者生活介護） （Excel 197.3KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-9）（福祉用具貸与） （Excel 91.8KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-10）（指定介護老人福祉施設（ユニット型）） （Excel 320.6KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-11）（指定介護老人保健施設（ユニット型）） （Excel 260.1KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-12）（【従来型】指定介護療養型医療施設） （Excel 258.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-13）（【従来型】介護医療院） （Excel 265.0KB）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式2-2） （Excel 23.0KB）
• 介護支援専門員名簿（参考様式） （Excel 25.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（居宅サービス事業者用） （Word 33.5KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護予防サービス事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護老人福祉施設事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護老人保健施設事業者用） （Word 33.5KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護療養型医療施設事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護医療院事業者用） （Word 33.5KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式6） （Word 13.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） （Word 20.0KB）
• 雇用関係にあることを証する事業者の証明書 （Word 31.5KB）
• 経歴書（管理者用）（参考様式9） （Word 43.5KB）
• 実務経験証明書（機能訓練指導員用） （Word 31.5KB）
• 従事証明書（生活相談員用） （Word 30.5KB）
• 従事証明書（経験看護師用） （Word 41.0KB）

<4>介護給付費算定関係書類

新規申請の場合は必ず作成し、申請書類と一緒に提出して下さい。

<5>運営規程、契約書、重要事項説明書の作成例

サービスの種類

• 通所介護に係る運営規程、契約書、重要事項説明書の作成例について
• 訪問介護に係る運営規程、契約書、重要事項説明書の作成例について