03変更の届出をするには（変更、廃止、休止、再開、辞退）

• 通所介護事業所のサテライト型事業所の設置について

変更の届出について

事業所の名称や所在地、管理者等に変更があった場合は、10日以内に、その旨を届ける必要があります。

どのような場合にどのような添付書類をつけて変更の届出が必要になるかは下記<1>の変更の届出が必要な事項点検表で必ず確認してください。

変更の届出に係る様式は<2>から<4>です。必要な書類をダウンロードし作成・提出してください。

1. 変更の届出が必要な事項点検表(重要）
2. 変更届
3. 変更届に添付する書類の参考様式
4. 遅延理由書

<1>変更の届出が必要な事項点検表（重要）

必要な添付書類等を確認して下さい。

• 変更の届出が必要な事項点検表 （Excel 35.5KB）
  【全サービス共通】(重要)

<2>変更届

全サービス共通様式です。

• 変更届（様式第1号の5） （Excel 23.0KB）
  【全サービス共通様式】

<3>変更届に添付する書類の参考様式

「変更の届出が必要な事項点検表」により、必要な様式をダウンロードして作成してください。

• 事業所の平面図（参考様式1） （Word 24.5KB）
• （参考2-1-1）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 （Excel 14.9KB）
• （参考2-1-2）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」 （Word 106.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-3）（訪問介護） （Excel 95.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-4）（訪問入浴介護） （Excel 85.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-5）（訪問看護（訪問看護ステーション）） （Excel 91.9KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-6）（通所介護） （Excel 305.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-7）（通所リハビリステーション） （Excel 301.7KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-8）（特定施設入居者生活介護） （Excel 197.3KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-9）（福祉用具貸与） （Excel 91.8KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-10）（指定介護老人福祉施設（ユニット型）） （Excel 320.6KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-11）（指定介護老人保健施設（ユニット型）） （Excel 260.1KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-12）（【従来型】指定介護療養型医療施設） （Excel 258.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式2-1-13）（【従来型】介護医療院） （Excel 265.0KB）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式2-2） （Excel 23.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（居宅サービス事業者用） （Word 33.5KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護予防サービス事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護老人福祉施設事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護老人保健施設事業者用） （Word 33.5KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護療養型医療施設事業者用） （Word 34.0KB）
• 欠格事由誓約書（参考様式）（介護医療院事業者用） （Word 33.5KB）
• 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（参考様式5） （Excel 12.9KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式6） （Word 13.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） （Word 20.0KB）
• 雇用関係にあることを証する事業者の証明書 （Word 31.5KB）
• 経歴書（管理者用）（参考様式9） （Word 43.5KB）
• 介護支援専門員名簿（参考様式） （Excel 36.5KB）
• 従事証明書（生活相談員用） （Word 30.5KB）
• 従事証明書（経験看護師用） （Word 41.0KB）

<4>遅延理由書

変更届出事項が発生した場合には、変更した日から10日以内にその旨を届ける必要があります。

10日を過ぎて変更届を提出する場合には遅延理由書を作成のうえ添付して提出して下さい。

• 遅延理由書 （Word 24.0KB）
  【全サービス共通】

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廃止、休止、再開、辞退の届出について

事業若しくは施設を廃止若しくは休止しようとする場合又は施設の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1ヶ月前までに、事業又は施設を再開（休止からの再開）した場合は、10日以内にその旨を届ける必要があります。

• 廃止・休止届出書（様式第1号の7） （Excel 21.6KB）
  【全サービス共通様式】
• 再開届出書（様式第1号の6） （Excel 18.6KB）
  【全サービス共通様式】
• 指定辞退届出書（様式第1号の8） （Excel 20.5KB）
  【全サービス共通様式】

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変更の申請について(特定施設入居者生活介護、介護療養型医療施設)

• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第1号の3） （Excel 33.1KB）

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