小児慢性特定疾病医療費助成の申請に必要な書類について

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ページID1059599　 更新日 2024年1月16日

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※「更新」、「保険証の変更」、「医療機関の変更・追加」、「住所変更」の手続きにおける必要書類については、御殿場保健所福祉課（0550-82-1222）までお問い合わせください。

申請者・受診者などの用語について

受診者とは

小児慢性特定疾病に該当する患児のこと

申請者とは

  1. 患児が18歳以上の場合：患児本人
  2. 患児が18歳未満で社会保険に加入している場合：被保険者
  3. 患児が18歳未満で国民健康保険に加入している場合：同じ国民健康保険に加入している父又は母

※2・3の場合、申請書及び委任状の申請者＝同意書の法定代理人＝発行される受給者証の保護者

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必要書類（新規申請）

新規申請の場合の必要書類

　以下の1から10の書類等を御用意いただき、御殿場保健所福祉課まで御提出ください。
　記載内容が不明な場合は、白紙のまま来所いただいても構いませんが、担当者不在の場合がございますので、事前に御連絡ください。

1．小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

2．同意書

3．委任状（該当者のみ）

申請者以外が来所する場合に御記入ください。

4．住民票の写し

  • お住まいの市役所・町役場等で入手できます。
  • 世帯全員分の情報及び続柄、個人番号が記載されたものを御提出ください。

5．市（町）県民税所得課税証明書

  • お住まいの市役所・町役場等で入手できます。
  • 当該年度の課税証明書の提出をお願いします。
    ただし、4～6月に申請する場合は、申請年度の前年度の課税証明書を御提出ください。
    • 例1）　R6年5月に申請する場合：R5年度の課税証明書（R4年分の所得から算出）を提出
    • 例2）　R6年7月に申請する場合：R6年度の課税証明書（R5年分の所得から算出）を提出
受診者が国民健康保険・国民健康保険組合に加入している場合

受診者と同じ国民健康保険に加入している方全員分（高校1年生以下の児童については省略可）

受診者が社会保険に加入している場合

受診者が加入している医療保険の被保険者の分

※提出する全ての市町民税所得証明書の市町民税(均等割を含む)が0円の場合は、申請書裏面【4】に申請者の収入額を記載し、振込通知書等収入額がわかるものの写しを提出してください。

6．健康保険証

受診者が国民健康保険・国民健康保険組合に加入している場合

住民票に記載されている世帯全員分の保険証をお持ちください。（コピーも可）

受診者が社会保険に加入している場合

受診者の保険証をお持ちください。（コピーも可）

7．医療意見書（指定医が記載する書類）

  • 知事等が指定する指定医から交付を受ける必要があります。主治医の先生に御相談ください。
  • 医療意見書の記入様式は、【小児慢性特定疾病情報センター】のホームページでダウンロードできますので、該当する疾病名の様式（新規）をダウンロードしてください。

8．重症患者認定申告書（該当者のみ）

該当する箇所等が不明の場合は、主治医に御相談ください。

9．窓口に来られる方の身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）

10．印鑑

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必要書類（償還払い）

償還払いの場合の必要書類

　以下の1から10の書類等を御用意いただき、御殿場保健所福祉課まで御提出ください。
　なお、償還払いの対象か不明な場合は、御殿場保健所福祉課(0550-82-1222)にお問い合わせください。

1．小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

受療月ごとに1枚ずつ御記入ください。

原則「申請者＝請求者＝保護者＝受給者＝口座名義人」であるため、小児慢性特定疾病医療費助成の申請者となっている方の口座を御記入ください。
　1．患児が18歳以上の場合：患児本人
　2．患児が18歳未満で社会保険に加入している場合：被保険者
　3．患児が18歳未満で国民健康保険に加入している場合：同じ国民健康保険に加入している父又は母

2．小児慢性特定疾病医療費証明書（指定医療機関が記載する書類）

受診した医療機関に作成を依頼してください。証明書は受療月、受療医療機関ごとに1枚ずつ作成を依頼してください。

3．請求医療費の領収書

該当する医療費の領収書の原本をお持ちください。窓口でコピーをしてお返しします。

4．負担上限月額管理票

該当する月の負担上限月額管理票をお持ちください。

※新規申請で、該当月に管理票への記載がない場合は不要です。

5．小児慢性特定疾病医療受給者証

該当する月に有効な受給者証及び最新の受給者証をお持ちください。

6．口座振替による支払及びファクスによる口座振替通知登録申出書

  • 振込先の口座登録をします。原則、請求者(申請者)の口座を御記入ください。
  • 請求者（申請者）以外の方を口座名義人にする場合は、御殿場保健所福祉課（0550-82-1222）に問い合わせの上、下記【8．委任状】を御記入ください。

7．金融機関・預金種別・口座番号・名義人がわかる通帳

8．委任状（該当者のみ）

請求者（申請者）以外の方を口座名義人にする場合に御記入ください。

9．窓口に来られる方の身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）

10．印鑑

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必要書類の様式と見本

その他

  • 更新、保険証の変更、医療機関の変更・追加、住所変更における必要書類については御殿場保健所 福祉課（0550-82-1222）までお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

御殿場健康福祉センター
〒412-0039　御殿場市竈1113
電話番号：0550-82-6687
ファクス番号：0550-82-4345
kfgotenba-fukushi@pref.shizuoka.lg.jp